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06 de Janeiro de 2009
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> Credenciamento
Nome da Pessoa Física ou Jurídica:
CRO N.º:
Nome do Responsável Técnico, se Pessoa Jurídica:
CRO N.º:
Endereço do consultório (1):
Bairro
Cidade:
Estado:
CEP:
Fone(1):
Fone(2):
E-mail:
Endereço do consultório (2):
Bairro
Cidade:
Estado:
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E-mail:
Endereço Residencial:
Bairro:
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Estado:
CEP:
Fone:
Fontes de referência pessoal e profissional (um de cada):
Nome:
Fone:
Endereço:
Nome:
Fone:
Endereço:
Melhor dia da semana para um contato pessoal / telefônico:
Data de Nascimento:
Formado na Faculdade:
No ano:
Faz Clínica Geral?
Sim
Não
É Especialista?
Sim
Não
Se especialista, em qual área:
Odontopediatria
Buco-Maxilo-Facial
Endodontia
Prótese Dentária
Periodontia
Dentística Restauradora
Ortodontia
Outros? Quais
Especialização feita na faculdade de:
No ano:
Atende em seu consultório em que especialidade?
É doutorado?
Sim
Não
Realizado na universidade:
No ano:
Em qual área?
Tem mestrado?
Sim
Não
Realizado na universidade:
No ano:
Em qual área?
Nº de cursos que participou enquanto universitário:
Quantidade:
Período:
Nº de cursos dos quais participou após formação:
Quantidade:
Período:
Nº de congressos, jornadas e seminários dos quais participou:
Quantidade:
Período:
Nº de estágios em instituições odontológicas:
Quantidade:
Período:
Nº de concursos realizados com aprovações:
Quantidade:
Período:
Cite as Instituições:
Exerceu atividades docentes enquanto universitário?Quais?
Exerceu ou exerce atividades docentes após formação profissional? Quais?
Trabalha como CD ou em outra atividade extra-consultório?
Outros cursos além da odontologia?
Tem convênio / credenciamento com alguma instituição pública ou privada?
Qual a sua opinião e expectativa a respeito dos convênios / credenciamentos que possui?
Deseja acrescentar algo relevante a este resumo de currículo que seja relevante ou outras informações que julgar oportunas?
Principais equipamentos e pequena descrição do consultório, inclusive área em m2:
Informações Pessoais:
Pessoa Física:
Nº do Alvará:
Nº do CPF:
Nº do ISS:
Nº do INSS:
Pessoa Jurídica:
Nº do Alvará:
Nº do CGC:
Nº do ISS:
Referências Bancárias:
Nome do Banco:
Nº do Banco:
Nome da Agência:
Nº da Agência - C/C:
Conta Conjunta?
Sim
Não
Nome do Titular da Conta:
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Registro da Operadora na ANS (309222)
