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10 de Março de 2010

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DADOS PESSOAIS

1) Nome: 2) CRM:

3) Especialidade 1: 3.1) Especialidade 2:

3.2) Especialidade 3:

4) Código no ASSIM Saúde: 5) Data de Nascimento:

6) Sexo: 7) Estado Civil: 8) CPF:

&9) Endereço residencial:

10) Bairro: 11) Cidade: 12) UF:

13) CEP: 14) Telefone residencial: 15) Celular:

16) E-mail:

17) Endereço comercial:

18) Bairro: 19) Cidade: 20) UF:

21) CEP: 22) Telefone comercial:

TRABALHO

23) Em qual(is) hospital(is) da Rede Própria do ASSIM Saúde você atende?

1 - 2 - 3 -

24) Com qual(is) plano(s) de saúde você trabalha?

ASSIM Saúde Amil Bradesco Dix Golden Cross
Medial Saúde Sulamérica Unimed Outro

25) Entre os planos de saúde que você mais trabalha, relacione, em ordem de preferência, com quais você está mais satisfeito e justifique o primeiro e o último lugar?

1º - Por que?

2º 3º 4º

5º - Por que?

26) Qual(is) o(s) ponto(s) positivo(s) do ASSIM saúde com relação ao relacionamento com o credenciado?

27) Qual(is) o(s) ponto(s) negativo(s) do ASSIM saúde com relação ao relacionamento com o credenciado?

28) Você já utilizou o serviço de atendimento ao Credenciado do ASSIM Saúde?

Sim Não

29) Em caso positivo, como você avalia:

a) Cortesia no atendimento
Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo

b) Precisão nas informações prestadas
Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo

c) Solução de problemas
Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo

d) Tempo de espera
Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo

e) Entrega de fatura
Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo

f) Revisão de processos
Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo

g) Clareza das informações divulgadas em circulares e normativas
Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo

h) Quantidade de impressos fornecidos para o seu atendimento (Guias TISS)
Superestimada Suficiente Insuficiente

31) Você já utilizou o serviço de Teleatendimento/ Liberação de Benefícios do ASSIM Saúde?

Sim Não

32) Em caso positivo, como você avalia:

a) Tempo de espera
Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo

b) Consulta dos dados dos beneficiários, autorizações de exames e internações:
Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo

33) Já utilizou algum serviço para o credenciado pelo site do ASSIM Saúde?

Sim Não

33.1) Em caso positivo, qual(is)?

34) Conhece o informativo Plantão ASSIM?

Sim Não

34.1) Se conhece, alguma sugestão com relação ao conteúdo?

35) Como prefere receber informações do ASSIM Saúde?

Correio - Residência Correio – Trabalho Telefone Celular
E-mail Fax

36) De maneira geral como você avalia o relacionamento do ASSIM Saúde com o credenciado?

Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo

HÁBITOS DE CONSUMO E LAZER

37) Em campanhas de relacionamento, qual(is) benefício(s) você mais gostaria de ganhar?

Livros    Ingressos para shows/teatro
Ingressos para competições esportivas    Restaurantes
Participação em Seminários / Congressos    Viagens    Outros

38) Qual o seu estilo de música preferido?

MPB Rock Pop Jazz/blues Sertanejo Samba/Pagode
Outros

39) Qual a sua atividade cultural favorita?

Cinema Teatro Show Musical Leitura Dança
Exposições de arte Outros

40) Qual é o seu tipo de leitura preferido?

Jornal Revistas Médicas Revistas de Negócios
Revistas de variedades Livros de ficção Livros Técnicos Outros

41) Qual o seu estilo de livro preferido?

Auto-ajuda Romance Suspense Poesia Biografia
Literatura Médica Outros

42) Tem interesse em participar de congressos / seminários?

Sim Não

42.1) Em caso positivo, qual(is) a(s) área(s) tema(s) de interesse?

43) Com qual frequência, em média, você acessa a internet?

Diariamente 1 a 2 vezes por semana 3 vezes por semana

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Envio de Sugestões e Dúvidas
Teleatendimento: 2102-9797

SAC: 0800-723-9797
(informações gerais, dúvidas, reclamações e informações sobre cancelamento)

Consulte aqui a cartilha da ANS sobre a Regulamentação dos Serviços de Atendimento ao Consumidor (SAC) na Saúde Suplementar

cartilha_sac_ans.pdf (145Kb)


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