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01 de Dezembro de 2008
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Oficial Da Justica
Otico
Outros
Padeiro/Panificador
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Politico Em Geral
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Terap Ocupacional
Trab.Agricola/Rural
Trabalhador Industr
Tradutor
Vendedor
Veterinario
Vigia/Vigilante
Caso seja cliente ASSIM,
código da empresa
matrícula
Você está satisfeito com seu plano ASSIM?
Sim
Não
Em caso de resposta negativa, mencione o(s) item(s) que, na sua opinião, deveriam ser aprimorados?
Preço
Burocracia
Carência
Limit. de médicos
Limit. Hopitais
Outros
Qual?
Qual a sua opinião sobre os serviços abaixo?
Atendimento em nossa central telefônica
ótimo
Bom
Regular
Ruim
Atendimento em nossas Agências de Atendimento
ótimo
Bom
Regular
Ruim
Atendimento na recepção dos hospitais
ótimo
Bom
Regular
Ruim
Marcação de consulta
ótimo
Bom
Regular
Ruim
Atendimento médico
ótimo
Bom
Regular
Ruim
As condições dos hospitais
ótimo
Bom
Regular
Ruim
Abrangência da rede ASSIM
ótimo
Bom
Regular
Ruim
Liberação de exames e cirurgias
ótimo
Bom
Regular
Ruim
Você indicaria o ASSIM para algum amigo ou parente
Sim
Não. Porquê?
Deixe aqui suas sugestões, dúvidas e/ou críticas:
DADOS PESSOAIS
1) Nome:
2) CRM:
3) Especialidade 1:
3.1) Especialidade 2:
3.2) Especialidade 3:
4) Código no ASSIM Saúde:
5) Data de Nascimento:
6) Sexo:
Feminino
Masculino
7) Estado Civil:
Solteiro
Casado
Divorciado
Viúvo
8) CPF:
&9) Endereço residencial:
10) Bairro:
11) Cidade:
12) UF:
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
13) CEP:
14) Telefone residencial:
15) Celular:
16) E-mail:
17) Endereço comercial:
18) Bairro:
19) Cidade:
20) UF:
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
21) CEP:
22) Telefone comercial:
TRABALHO
23) Em qual(is) hospital(is) da Rede Própria do ASSIM Saúde você atende?
1 -
2 -
3 -
24) Com qual(is) plano(s) de saúde você trabalha?
ASSIM Saúde
Amil
Bradesco
Dix
Golden Cross
Medial Saúde
Sulamérica
Unimed
Outro
25) Entre os planos de saúde que você mais trabalha, relacione, em ordem de preferência, com quais você está mais satisfeito e justifique o primeiro e o último lugar?
1º
- Por que?
2º
3º
4º
5º
- Por que?
26) Qual(is) o(s) ponto(s) positivo(s) do ASSIM saúde com relação ao relacionamento com o credenciado?
27) Qual(is) o(s) ponto(s) negativo(s) do ASSIM saúde com relação ao relacionamento com o credenciado?
28) Você já utilizou o serviço de atendimento ao Credenciado do ASSIM Saúde?
Sim
Não
29) Em caso positivo, como você avalia:
a) Cortesia no atendimento
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
b) Precisão nas informações prestadas
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
c) Solução de problemas
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
d) Tempo de espera
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
e) Entrega de fatura
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
f) Revisão de processos
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
g) Clareza das informações divulgadas em circulares e normativas
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
h) Quantidade de impressos fornecidos para o seu atendimento (Guias TISS)
Superestimada
Suficiente
Insuficiente
31) Você já utilizou o serviço de Teleatendimento/ Liberação de Benefícios do ASSIM Saúde?
Sim
Não
32) Em caso positivo, como você avalia:
a) Tempo de espera
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
b) Consulta dos dados dos beneficiários, autorizações de exames e internações:
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
33) Já utilizou algum serviço para o credenciado pelo site do ASSIM Saúde?
Sim
Não
33.1) Em caso positivo, qual(is)?
34) Conhece o informativo Plantão ASSIM?
Sim
Não
34.1) Se conhece, alguma sugestão com relação ao conteúdo?
35) Como prefere receber informações do ASSIM Saúde?
Correio - Residência
Correio – Trabalho
Telefone
Celular
E-mail
Fax
36) De maneira geral como você avalia o relacionamento do ASSIM Saúde com o credenciado?
Ótimo
Bom
Regular
Ruim
Péssimo
HÁBITOS DE CONSUMO E LAZER
37) Em campanhas de relacionamento, qual(is) benefício(s) você mais gostaria de ganhar?
Livros
Ingressos para shows/teatro
Ingressos para competições esportivas
Restaurantes
Participação em Seminários / Congressos
Viagens
Outros
38) Qual o seu estilo de música preferido?
MPB
Rock
Pop
Jazz/blues
Sertanejo
Samba/Pagode
Outros
39) Qual a sua atividade cultural favorita?
Cinema
Teatro
Show Musical
Leitura
Dança
Exposições de arte
Outros
40) Qual é o seu tipo de leitura preferido?
Jornal
Revistas Médicas
Revistas de Negócios
Revistas de variedades
Livros de ficção
Livros Técnicos
Outros
41) Qual o seu estilo de livro preferido?
Auto-ajuda
Romance
Suspense
Poesia
Biografia
Literatura Médica
Outros
42) Tem interesse em participar de congressos / seminários?
Sim
Não
42.1) Em caso positivo, qual(is) a(s) área(s) tema(s) de interesse?
43) Com qual frequência, em média, você acessa a internet?
Diariamente
1 a 2 vezes por semana
3 vezes por semana
Autorizo o recebimento de informações por SMS e e-mail do Grupo ASSIM e parceiros.
*
Campos Obrigatórios
Dados Pessoais
Nome: *
Código ASSIM:
Identidade:
Emissor:
CPF:
Rua:
