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05 de Fevereiro de 2012  
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Home > Nossos Planos > Proposta Adesão Pessoa Jurídica

Ficha de Cadastro Pessoa Jurídica - Para empresas com mais de 30 beneficiários.

Caso sua empresa possua menos beneficiários, preencha o cadastro do Plantão de vendas

DADOS DA EMPRESA
Razão Social         
Região         
Endereço         
Bairro         
Cidade         
CEP         
CNPJ         
Insc. Est.         
Ramo de Atividade         
Contato (Nome Completo)
Cargo         
Fax         
Telefone         
E-mail         
DADOS DO PLANO DE SAÚDE ATUAL
Nome do Operadora
Vigência do Plano
Há internações em andamento ou cirurgias programadas?  Sim   Não 
Motivos
Contributário  Sim   Não
Critério
INFORMAÇÕES
Participação no Pagamento  Empresa   Funcionário   Dependente
A inclusão dos Funcionários  Total   Adesão
Proposta para  DENTSIM   SAÚDE   PCMSO 
 SAÚDE+DENTSIM         AC. TRABALHO
Grau de Risco  1   2   3
DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO
Faixa Etária Masculino Feminino
TITULAR DEPENDENTE AGREGADO TITULAR DEPENDENTE AGREGADO
00-18 anos
19-23 anos
24-28 anos
29-33 anos
34-38 anos
39-43 anos
44-48 anos
49-53 anos
54-58 anos
59 ou mais
Comentários
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA
Rio de Janeiro Grande Rio Outros
SEGMENTAÇÃO DE CARGOS
Diretoria Gerência Administrativo/operacional Demais cargos

Declaração e Termo de Responsabilidade
Declaro que as informações prestadas por mim, livre e espontaneamente, são verdadeiras e completas, e que ao clicar no botão de solicitação, passarei a assumir inteira responsabilidade pelas mesmas (assinatura digital).
 Sim Não
Autorizo o recebimento de informações por SMS e e-mail do Grupo ASSIM e parceiros.

NÃO VALE PARA CONCORRÊNCIA PÚBLICA
 
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